Dermatologia Estetyczna - archiwum chronologiczne

Wydawany od 1999 roku dwumiesięcznik pod patronatem Sekcji Dermatologii Estetycznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, indeksowany w Rankingu Polskich Czasopism Naukowych Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego oraz w Index Copernicus

Powrót do listy artykułów

Forum praktyków – Leczenie brodawek u dzieci – 

Forum Praktyków - Leczenie brodawek u dzieci

nr 2
(55)/marzec-kwiecień 2008

Leczenie brodawek u dzieci

dr n. med. Aleksandra Szczepanek-Grettka

Brodawki wywołane są lu-dzkim wirusem brodawek HPV, mogą pojawiać się w
każdym wieku, jednak szczególnie często występują u dzieci.
Naukowcy rozpoznali ponad 80 rodzajów wirusów HPV
wywołujących brodawki. Część z nich okazała się potencjalnie onkogenna.
Swoistość tkankowa wirusów nie jest jednoznaczna, gdyż w
poszczególnych odmianach brodawek wykrywa się kilka lub
kilkanaście jego podtypów. Brodawki przeszczepiają się z jednego
miejsca na drugie poprzez kontakt bezpośredni lub pośredni. Drobne
urazy i skaleczenia ułatwiają zakażenie wirusem, np. brodawki
okołopaznokciowe stwierdza się najczęściej u dzieci, które
obgryzają paznokcie lub skórki wokół płytki paznokciowej.
Najczęściej u dzieci brodawki stwierdza się na palcach rąk,
wokół wałów paznokciowych, na podeszwach i w okolicy
łokci i kolan. Mogą one także pojawić się w innym dowolnym miejscu na
skórze lub błonach śluzowych. Okres wylęgania zmian waha się od
1 do 6 miesięcy, natomiast czas ich trwania – od kilku miesięcy
nawet do kilku lat. Wzrost zachorowalności przypada najczęściej między
10. a 18. rokiem życia, chociaż spotyka się także u dzieci młodszych, w
wieku przedszkolnym.
U większości dzieci brodawki występują na ograniczonej przestrzeni,
aczkolwiek szerokie rozprzestrzenianie się zmian sugeruje możliwość
istnienia wrodzonego lub nabytego niedoboru odporności.
Wykwity mogą samoistnie ustępować, sprzyjają temu urazy brodawek
prowadzące do krwawienia. Dochodzi wtedy do prezentacji
antygenów wirusowych, co daje początek reakcji immunologicznej
prowadzącej do zniszczenia zainfekowanych keratynocytów.
Wyróżnia się cztery typy brodawek: brodawki zwykłe, podeszew stóp, płaskie oraz kłykciny kończyste.
Grupą brodawek najczęściej spotykaną u dzieci, w której możliwe
jest zastosowanie wszystkich znanych metod leczenia, są brodawki zwykłe
(wywołane przez HPV2,4,7). Są to grudki o nierównej,
zrogowaciałej powierzchni, koloru od cielistego do szarego lub
brunatnego, nie dające objawów podmiotowych. Mogą występować
pojedynczo lub licznie na skórze niezmienionej. Najczęściej
stwierdzamy je na skórze grzbietowej powierzchni rąk, na
palcach, wałach paznokciowych, pod płytką paznokciową (brodawki
wokół płytki są bolesne), mogą jednak wystąpić w dowolnej
okolicy na skórze, a także rzadko na błonach śluzowych.
Zakażeniu brodawkami zwykłymi sprzyja AZS, maceracja skóry,
mikrourazy, a w okolicy rąk – nadmierna potliwość i zaburzenia
ukrwienia.
Nie stwierdzono jednej skutecznej metody leczenia brodawek. Często
zmiany są oporne na terapię, a skłonność do nawrotów ocenia się
na kilka do kilkudziesięciu procent. Do najczęściej stosowanych
sposobów leczenia należą:
- metody farmakologiczne – takie jak zewnętrznie stosowane
roztwory kwasów w kolodium (Brodacid, Duofilm), leki
cytostatyczne (Verrumal), podofilotoksyna (Condyline, Wartec),
przeciwskazana w leczeniu zmian u dzieci, kwas trójchlorooctowy,
imiquimod (Aldara)
- metody chirurgiczne: krioterapia, kriochirurgia, wyłyżeczkowanie zmian, elektrokoagulacja i laseroterapia (laser CO2).
Dobre efekty, szczególnie u dzieci, daje w leczeniu brodawek
zwykłych i płaskich wpływ sugestii: preparaty podawane doustnie, np.
tran i wapń (placebo) lub naświetlanie obojętną lampą.
W piśmiennictwie spotykamy także leczenie bleomycyną w postaci iniekcji
doogniskowych oraz terapię za pomocą interferonu alfa i beta, jednak u
dzieci metody te są mało przydatne i rzadko stosowane.
Także elektrokoagulacja i leczenie laserem CO2 są rzadko stosowane u dzieci ze względu na dużą bolesność zabiegu.
Należy pamiętać o częstych nawrotach po leczeniu brodawek, bez względu
na zastosowaną metodę. U części dzieci ze względu na aspekt
psychologiczny (stres, strach przed zabiegiem) niektórzy
auto-rzy zalecają niekorzystanie z metod chirurgicznych. Jednak ze
względu na dużą zakaźność zmian, zarówno dla pacjenta, jak i
otoczenia, nie odstępuję od ich leczenia metodami chirurgicznymi (u
dzieci starszych i młodszych) przy zastosowaniu odpowiedniego
znieczulenia (stosuję przede wszystkim wyłyżeczkowanie, krioterapię i
kriochirurgię brodawek).
Najczęściej zaczynam w leczeniu brodawek zwykłych od stosowania
preparatów farmakologicznych przez okres 6-8 tygodni dwa razy
dziennie, zawsze pamiętając o osłonie skóry otoczenia plastrem
lub pastą cynkową. Metody farmakologiczne są szczególnie
polecane u dzieci, ponieważ są jedynymi bezbolesnymi i bezstresowymi
sposobami usuwania tych zmian. Jeśli zmiany nie wykazują tendencji do
zmniejszania się i ustępowania lub rozsiewają się, wybieram metodę
chirurgiczną w celu ich radykalnego usunięcia.  
Kriochirurgię metodą kontaktową stosuję przez czas od kilkanastu do 60
sekund na jeden cykl mrożenia, aż do przesunięcie traktu lodowego poza
granice wykwitu, aby jak najszybciej uchwycić ewentualne nawroty.
W brodawkach trwających kilka miesięcy i dłużej zaczynam najczęściej od
zabiegu wyłyżeczkowania, gdyż metoda kriochirurgii nie przynosi
pożądanych efektów. Przed zabiegiem brodawki moczy się w
roztworze wody z mydłem przez około 30 min, w celu rozmiękczenia.
Później w znieczuleniu miejscowym chlorkiem etylu lub kremem
Emla usuwam brodawki metodą wyłyżeczkowania.
Najtrudniejsze do leczenia u dzieci są brodawki stóp. Występują
częściej u dzieci i młodzieży niż u dorosłych, wyłącznie na podeszwach
stóp. Często są bolesne przy ucisku i przy chodzeniu, mogą być
pojedyncze lub bardzo liczne, na jednej lub obu stopach.
Wyróżniamy dwa rodzaje brodawek stóp:
- pojedyncze, bolesne zmiany – myrmecia (głównie wirus
HPV1); są to zakażenia basenowe, nie związane z obniżeniem odporności;
- bardzo zakaźne oraz zlewne powierzchowne wykwity ułożone gromadnie
– mosaic warts (wirus HPV2) występujące głównie u dzieci;
brodawki mozaikowe mogą u dzieci, w przypadku zmian bardzo rozległych,
świadczyć o wrodzonych lub nabytych zaburzeniach odporności.
Brodawki stóp są często mylone przez rodziców,  i
przez lekarzy innej specjalizacji z nadmiernym rogowaceniem, odciskami
stóp bądź bliznami. Typowym objawem różnicującym jest tu
przerwanie ciągłości linii papilarnych.
Brodawki stóp rzadko poddają się leczeniu farmakologicznemu za
pomocą zewnętrznych preparatów (mniej niż u 50%
pacjentów). W przeciwieństwie do danych z piśmiennictwa,
preparat z 5-fluo-rouracylem i kwasem salicylowym nie okazał się
skuteczny w leczeniu brodawek stóp w moich włas-nych
doświadczeniach. Ustępowanie zmian po stosowaniu roztworów
kwasów w kolodionie następuje w niewielkim odsetku
przypadków, szczególnie rza-dko w przypadku brodawek
basenowych sięgających głęboko w skórę. W brodawkach trwających
krótko i umiejscowionych powierzchownie, choć bardzo licznych,
jak brodawki mozaikowe, dobre efekty terapeutyczne przynoszą metody
farmakologiczne, ale zmiany często nawracają. Metodą alternatywną u
starszych dzieci jest zabieg kriochirurgii, powtarzany dwukrotnie po
3-5 minutach. W brodawkach trwających kilka miesięcy i dłużej zaczynam
najczęściej od zabiegu. Brodawki przygotowuję do zabiegu stosując u
dzieci starszych 40% maść salicylową przez 4-7 dni, z osłoną
skóry wokół brodawki, a u dzieci poniżej 7. roku życia
– 20% maść salicylową lub mechaniczne usunięcie zrogowaciałych
warstw po wymoczeniu zmian. Przy zabiegach na podeszwach nie stosuję
znieczuleń polegających na ostrzyknięciu roztworem ksylokainy, ze
względu na bolesność znieczulenia, przewyższającą często bolesność
samego zabiegu. Pomimo dużej radykalności zabiegu przy zmianach
rozległych stwierdzono w kilkudziesięciu procentach przypadków
nawroty zmian. W celu zmniejszenia odsetka nawrotów stosuje się
łączone metody wyłyżeczkowania i kriochirurgii jednocześnie lub w
różnym czasie.
Następnym problemem terapeutycznym jest leczenie brodawek płaskich
(młodocianych), wywołanych głównie przez wirus HPV3. Stwierdza
się je głównie u dzieci i młodzieży, na twarzy i grzbietowych
powierzchniach rąk, czasami także w innych okolicach. Zmiany te są
zazwyczaj bardzo liczne, nieznacznie wyniosłe ponad powierzchnię
skóry, o barwie zbliżonej do otoczenia. Najczęściej stosowaną
metodą ich leczenia są preparaty keratolityczne o niższym stężeniu niż
w przypadku leczenia innych typów brodawek (np. Xerial 10,
Xerial 30, Optiderm, SolkoKerasal, nadtlenek benzoilu). Z dużą
ostrożnością, szczególnie w okolicy skóry twarzy, stosuje
się 0,05%-0,1% kwas witaminy A (ze względu na możliwe efekty uboczne,
takie jak zaczerwienienie, świąd, pieczenie, a nawet nadżerki po
nieprawidłowym nałożeniu preparatu). Trzeba pamiętać o dobrych efektach
sugestii w leczeniu brodawek płaskich.
W przypadkach opornych i przy niewielkiej liczbie zmian można
wyłyżeczkować brodawki w znieczuleniu chlorkiem etylu – efekty są
korzystne, bez bliznowacenia. Po zabiegu stosuje się maść antybiotykową
do wygojenia zmian – zależnie od wieku dziecka (np. Fucidin,
Neomycynę oczną już u niemowlaków, a Detreomycynę –
powyżej 11. roku życia). Także kriochirurgia brodawek płaskich jest
metodą stosowaną w leczeniu, aczkolwiek u dzieci stosujemy ją rzadko.
Trzeba pamiętać, żeby zabieg był na tyle krótki, aby nie
doprowadzić do powstania pęcherza.
Następnym typem brodawek, najrzadziej stwierdzanych u dzieci, są
kłykciny kończyste (brodawki płciowe). U dzieci zajmują one zwykle
okolicę odbytu i wywołane są najczęściej przez wirusa HPV6 i HPV11.
Zmiany te wykazują skłonność do przerostu i bujania niespotykaną w
innych typach brodawek. W części przypadków są one następstwem
nadużyć seksualnych – i zawsze konieczny jest dokładny wywiad w
tym kierunku. Inne sposoby zarażania u dzieci to: zabiegi
pielęgnacyjne, inokulacja wirusa z brodawek skórnych zwykłych,
poprzez odzież, a także w trakcie porodu i przez łożysko.
Najczęściej w leczeniu stosujemy imiquimod (Aldara), nakładając go
początkowo 2 razy w tygodniu, a potem 3 razy w tygodniu przed snem, na
czas do 8 godzin, z osłonięciem skóry otoczenia pastą cynkową.
Leczenie trwa do 16 tygodni. Dzieci dobrze tolerują tę metodę terapii.
Zmiany oporne, w niewielkiej liczbie leczymy metodą wyłyżeczkowania w
znieczuleniu kremem Emla. Zmiany rozległe, niepoddające się leczeniu,
wymagają interwencji chirurgicznej w znieczuleniu ogólnym. Ze
względu na specyficzną okolicę i bolesność u dzieci nie stosuję w
leczeniu brodawek płciowych metody kriochirurgii ani elektrokoagulacji.

W trakcie leczenia kilkuset przypadków brodawek na przestrzeni
10 lat u dzieci nie zauważyłam samoistnego wycofywania się zmian (tylko
trzy przypadki), tak częstego, jak piszą inni autorzy.
Zawsze należy pamiętać, że w przypadku leczenia brodawek u dzieci ważne
jest ustalenie z rodzicami sposobu leczenia, a wybór metody
zależy od wieku dziecka, wielkości, lokalizacji i liczby zmian, a także
doświadczenia lekarza. Głównym problemem jest strach dziecka
przed zabiegiem i zastosowanie takiej metody terapeutycznej, aby nie
pow-stały blizny, a terapia była jak najmniej bolesna.

Inne

Medycyna estetyczna na Facebooku

Dermatologia estetyczna na Facebooku